導(dǎo)讀：據(jù)了解，3D打印假體、假體植入……這些關(guān)鍵詞放在今天并不新鮮，在骨腫瘤領(lǐng)域中的應(yīng)用也有數(shù)年之久，技術(shù)相對成熟。但如何為惡性腫瘤復(fù)發(fā)患者完整切除腫瘤骨、同時有效重建假體使其保肢成功？

國內(nèi)首例！

西安市第三醫(yī)院骨二科

成功實施國內(nèi)首例

“關(guān)節(jié)鏡檢查左股骨近端瘤段骨切除術(shù)+3D打印腫瘤套件假體重建術(shù)”

（文獻檢索國內(nèi)未見報道）

立足數(shù)字骨科優(yōu)勢

此例手術(shù)的成功，不但使患者免于截肢危險，同時極大減輕了患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)，同時為國內(nèi)醫(yī)生面臨復(fù)雜難題時提供了寶貴的經(jīng)驗，也使市三院骨二科在難治性、復(fù)雜性、復(fù)發(fā)性骨與軟組織惡性腫瘤保肢治療方面再上了一個新的臺階。來自陜西渭南的29歲年輕小伙小劉兩年前因左大腿疼痛，于市三院骨二科就診，經(jīng)過影像學(xué)和病理活檢，診斷為 罕見的左股骨腺泡狀軟組織肉瘤。發(fā)現(xiàn)時腫瘤已經(jīng)發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，局部腫瘤已經(jīng)侵襲股骨及周圍組織，重要的血管神經(jīng)也受到侵襲?；颊吆歪t(yī)生面臨保命和保肢的棘手抉擇！

考慮到患者還年輕，最終決定在治療惡性腫瘤肺部轉(zhuǎn)移的前提下進行保肢治療。經(jīng)過正規(guī)的新輔助化療及靶向治療、免疫治療后，患者肺部轉(zhuǎn)移病灶逐漸消失，大腿部位腫瘤明顯縮小。然而不幸的是小劉不慎發(fā)生了左股骨病理性骨折，為了最大限度減少腫瘤局部部分擴散。立即為其做了 左股骨腫瘤根治性切除組配式假體置換術(shù)。術(shù)后小劉的患肢恢復(fù)滿意，并逐漸恢復(fù)正常生活。

誰曾想厄運再次降臨，在兩年后的一次復(fù)查中，行X線檢查時再次發(fā)現(xiàn)小劉患肢的股骨中段皮質(zhì)破壞，在置換的股骨假體結(jié)合部位出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。MRI提示：左股骨中段異常軟組織影，考慮復(fù)發(fā)；胸部CT提示：散在小結(jié)節(jié)。于西安市第三醫(yī)院行左大腿切開活組織檢查后病理提示：(左股骨)纖維組織內(nèi)查見嗜酸性腫瘤細胞浸潤性生長，考慮 腺泡狀軟組織肉瘤復(fù)發(fā)。

（箭頭處為腫瘤復(fù)發(fā)部位）

腺泡狀軟組織肉瘤( alveolar soft part sarcoma, ASPS) 是一種罕見的軟組織惡性腫瘤,發(fā)病率約占軟組織腫瘤0.5%～1.0%, ASPS 尚未明確分類，其好發(fā)于年輕人，約為 15~35歲，隨著年齡增長，男性發(fā)病率明顯上升。ASPS在成人好發(fā)于四肢及軀干。目前治療方案主要為手術(shù)切除。ASPS術(shù)后復(fù)發(fā)患者較少，報道人數(shù)較少。

結(jié)合病史、影像學(xué)檢查，患者腫瘤 Enneking 分期（III期）、假體置換術(shù)后局部腫瘤復(fù)發(fā)，治療十分棘手：1. 腺泡狀軟組織肉瘤惡性程度高，對放化療均不敏感，在第一次手術(shù)切除的股骨近端復(fù)發(fā)，必須盡快根治性切除，否則遠處轉(zhuǎn)移或者局部破壞骨質(zhì)，患者將不得不面對截肢甚至生命危險；2. 如果腫瘤能順利切除， 由于第一次手術(shù)骨質(zhì)已經(jīng)殘留的不多，若再取出假體進行翻修手術(shù)，很短的髓內(nèi)固定不能滿足人體負重，手術(shù)失敗率會顯著升高，截肢的風(fēng)險極高，同時患者必須付出高額的治療費用；3. 第一次手術(shù)，假體骨髓腔用骨水泥嚴密粘合，腫瘤骨必須瓦片狀切除才能完整切除；4. 保留原假體，缺損的骨質(zhì)如何重建。在我國著名骨腫瘤專家王臻教授的指導(dǎo)下，市三院骨二科付戰(zhàn)利主任組織全科醫(yī)護員討論手術(shù)及護理方案，并制定出“關(guān)節(jié)鏡檢查左股骨近端瘤段骨切除術(shù)+3D打印腫瘤套件假體重建術(shù)”這一國內(nèi)領(lǐng)先方案： 術(shù)中先用關(guān)節(jié)鏡檢查原假體情況，再用超聲骨刀瓦片狀切除腫瘤骨，用3D打印出的“瓦片”鈦合金組件延長修復(fù)切除的腫瘤骨，同時“瓦片”用骨水泥及“鈦纜”雙重固定。

在麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護理組的密切配合下， 手術(shù)歷時約2小時，關(guān)節(jié)鏡檢查及腫瘤骨切除順利完成。手術(shù)醫(yī)生用術(shù)前精密測量設(shè)計的兩個3D打印 “瓦片”嚴絲合縫的重建全損的骨質(zhì)，再用雙重“鈦纜”固定瓦片。術(shù)后檢查“瓦片”完美替代重建了缺損的骨質(zhì)。小劉的下肢終于保住了！“我感覺自己站在了懸崖邊上，好在風(fēng)停了?！毙⒈硎镜健Ｄ壳盎颊呋謴?fù)良好，已經(jīng)可以適當(dāng)下地行走。

（術(shù)前計算機模擬設(shè)計“瓦片”樣配件及模擬替換）

（箭頭標(biāo)記處為正在切除的腫瘤）

（3D打印的“瓦片”狀配件，溝槽為預(yù)設(shè)的“鈦纜”固定位置）

（術(shù)中“瓦片”狀配件嚴密固定，不差分毫）

(箭頭標(biāo)記處為“瓦片”配件X線片，嚴絲合縫固定）

膝關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤由截肢逐步轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｖ中g(shù)。雖然局部切除復(fù)發(fā)風(fēng)險稍高，但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)：保肢手術(shù)與傳統(tǒng)截肢術(shù)相比不僅可以避免患者致殘造成的不良反應(yīng)，遠期生存率甚至更高。而骨腫瘤切除后會造成組織缺損。針對骨缺損的重建方法有：①異體骨植骨、②自體骨移植、③假體修復(fù)等。假體重建能夠?qū)崿F(xiàn)早期活動、外形美觀、長期穩(wěn)定、術(shù)后功能恢復(fù)好等優(yōu)點。此例3D 打印技術(shù)假體可以實現(xiàn)腫瘤假體的“量身定做”。

3D打印“瓦片”假體套件可以加長原初次手術(shù)組配假體與股骨殘端的接觸長度，假體套件表面針孔樣磨砂面可以增大與周圍軟組織接觸面積，假體套件表面預(yù)制凹槽可以用鈦纜加固行力學(xué)固定；最后假體套件及股骨殘端組織界面固定人工骨可以促進愈合，進一步加強生物學(xué)固定。

西安市第三醫(yī)院骨二科在國內(nèi)著名的骨腫瘤專家王臻教授的指導(dǎo)下，主要從事 復(fù)雜、難治、復(fù)發(fā)性的骨與軟組織惡性腫瘤的診斷與治療，目前每年開展約 300例次術(shù)前新輔助化療，腫瘤切除重建手術(shù)水平逐步成熟，處于 省內(nèi)先進行列。

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